A estrutura anatómica do sistema venoso das extremidades inferiores é moi variable. O coñecemento das características individuais da estrutura do sistema venoso xoga un papel importante na avaliación dos datos do exame instrumental na elección do método correcto de tratamento.
As veas das extremidades inferiores divídense en superficiais e profundas. O sistema venoso superficial das extremidades inferiores comeza a partir dos plexos venosos dos dedos dos pés, que forman a rede venosa do dorso do pé e do arco dorsal da pel. Del orixínanse as veas marxinais medial e lateral, que pasan ás veas safenas grande e pequena, respectivamente. A gran safena é a vea máis longa do corpo, contén de 5 a 10 pares de válvulas, normalmente o seu diámetro é de 3-5 mm. Orixínase no terzo inferior da perna por diante do epicóndilo medial e elévase no tecido subcutáneo da parte inferior da perna e da coxa. Na ingle, a gran safena desemboca na vea femoral. Ás veces, unha gran vea safena na coxa e na parte inferior da perna pode estar representada por dous ou ata tres troncos. A pequena vea safena comeza no terzo inferior da perna ao longo da súa superficie lateral. No 25% dos casos, desemboca na vea poplítea na rexión da fosa poplítea. Noutros casos, a vea safena pequena pode elevarse por enriba da fosa poplítea e fluír cara ás veas safenas femorales, grandes ou na vea profunda da coxa.
As veas profundas do pé dorsal comezan coas veas metatarsianas dorsais do pé, desembocando no arco venoso dorsal do pé, desde onde o sangue flúe cara ás veas tibiais anteriores. Ao nivel do terzo superior da perna inferior, as veas tibiais anterior e posterior únense para formar a vea poplítea, que está situada lateralmente e algo detrás da arteria do mesmo nome. Na rexión da fosa poplítea, a pequena vea safena, as veas da articulación do xeonllo, flúen cara á vea poplítea. A vea profunda da coxa adoita desembocar no femoral 6-8 cm por debaixo do pregamento inguinal. Por riba do ligamento inguinal, este vaso recibe a vea epigástrica, a vea profunda que rodea o ilion, e pasa á vea ilíaca externa, que se funde coa vea ilíaca interna na articulación sacroilíaca. A vea ilíaca común emparellada comeza despois da confluencia das veas ilíacas externa e interna. As veas ilíacas comúns dereita e esquerda únense para formar a vea cava inferior. É un gran vaso sen válvulas, de 19-20 cm de longo e 0, 2-0, 4 cm de diámetro. A vea cava inferior ten ramas parietais e viscerais, polas que flúe o sangue das extremidades inferiores, do tronco inferior, dos órganos abdominais e da pelve pequena.
As veas perforantes (comunicantes) conectan as veas profundas coas superficiais. A maioría deles teñen válvulas situadas suprafascialmente e debido ás cales o sangue pasa das veas superficiais ás profundas. Hai veas perforantes directas e indirectas. As liñas directas conectan directamente as redes venosas profundas e superficiais, as indirectas conéctanse indirectamente, é dicir, primeiro flúen na vea muscular, que logo desemboca na profunda.
A gran maioría das veas perforantes orixínanse de afluentes, e non do tronco da gran safena. No 90% dos pacientes, as veas perforantes da superficie media do terzo inferior da perna son incompetentes. Na parte inferior da perna, a falla máis común das veas perforantes de Cockett, que conecta a rama posterior da gran safena (vea de Leonardo) con veas profundas. No terzo medio e inferior da coxa, normalmente hai 2-4 veas perforantes máis permanentes (Dodd, Gunther), que conectan directamente o tronco da gran safena coa vea femoral. Coa transformación varicosa da vea safena pequena, obsérvanse con máis frecuencia veas comunicantes incompetentes dos terzos medio e inferior da perna inferior e na zona do maléolo lateral.
Curso clínico da enfermidade
Basicamente, a expansión varicosa prodúcese no sistema da safena grande, con menos frecuencia no da safena pequena, e comeza cos afluentes do tronco da vea na parte inferior da perna. O curso natural da enfermidade na fase inicial é bastante favorable, os primeiros 10 anos ou máis, ademais dun defecto cosmético, os pacientes poden non ser molestados por nada. No futuro, se non se realiza o tratamento oportuno, comezan a aparecer queixas de sensación de pesadez, fatiga nas pernas e inchazo despois dun esforzo físico (camiñada longa, de pé) ou pola tarde, especialmente na estación quente. A maioría dos pacientes quéixanse de dor nas pernas, pero un cuestionamento detallado revela que esta é precisamente a sensación de plenitude, pesadez e plenitude nas pernas. Incluso cun pequeno descanso e unha posición elevada do membro, a gravidade das sensacións diminúe. Son estes síntomas os que caracterizan a insuficiencia venosa nesta fase da enfermidade. Se estamos a falar de dor, é necesario excluír outras causas (insuficiencia arterial das extremidades inferiores, trombose venosa aguda, dor articular, etc. ). A progresión posterior da enfermidade, ademais dun aumento no número e tamaño das veas dilatadas, leva á aparición de trastornos tróficos, máis frecuentemente debido á incompetencia das veas perforantes e á aparición de insuficiencia valvular de veas profundas.
Con insuficiencia de veas perforantes, os trastornos tróficos limítanse a calquera das superficies da perna inferior (lateral, medial, posterior). Os trastornos tróficos na fase inicial maniféstanse por hiperpigmentación local da pel, despois engádese o engrosamento (induración) da graxa subcutánea ao desenvolvemento da celulite. Este proceso remata coa formación dun defecto ulcerativo-necrótico, que pode alcanzar un diámetro de 10 cm ou máis, e estenderse profundamente na fascia. Un lugar típico de aparición de úlceras tróficas venosas é a rexión do maléolo medial, pero a localización das úlceras na parte inferior da perna pode ser diferente e múltiple. Na fase de trastornos tróficos, únense coceira severa, ardor na zona afectada; algúns pacientes desenvolven eczema microbiano. A dor na zona da úlcera pode non expresarse, aínda que nalgúns casos é intensa. Nesta fase da enfermidade, a pesadez e o inchazo na perna fanse permanentes.
Diagnóstico de varices
É especialmente difícil diagnosticar a fase preclínica das varices, xa que tal paciente pode non ter varices nas pernas.
Nestes pacientes, o diagnóstico de varices das pernas é rexeitado por erro, aínda que hai síntomas de varices, indicacións de que o paciente ten familiares que padecen esta enfermidade (predisposición hereditaria), datos ecográficos sobre cambios patolóxicos iniciais no sistema venoso.
Todo isto pode levar a prazos perdidos para o inicio óptimo do tratamento, a formación de cambios irreversibles na parede venosa e o desenvolvemento de complicacións moi graves e perigosas das varices. Só cando a enfermidade se recoñece nun estadio preclínico precoz, faise posible previr cambios patolóxicos no sistema venoso das pernas a través dun efecto terapéutico mínimo sobre as varices.
Evitar varios tipos de erros de diagnóstico e facer o diagnóstico correcto só é posible despois dun exame completo do paciente por un especialista experimentado, a correcta interpretación de todas as súas queixas, unha análise detallada da historia da enfermidade e a máxima información posible obtida sobre o equipo máis moderno sobre o estado do sistema venoso das pernas (métodos de diagnóstico instrumental).
Ás veces realízase a exploración dúplex para determinar a localización exacta das veas perforantes, dilucidando o refluxo veno-venoso nun código de cores. En caso de insuficiencia das válvulas, os seus folíolos deixan de pecharse completamente durante a proba de Valsava ou as probas de compresión. A insuficiencia valvular leva á aparición de refluxo veno-venoso, alto, a través da fístula safenofemoral incompetente, e baixo, polas veas perforantes incompetentes da perna. Usando este método, é posible rexistrar o fluxo inverso de sangue a través dos folíolos prolapsados dunha válvula incompetente. É por iso que o noso diagnóstico ten un carácter de varias etapas ou de varios niveis. Nunha situación normal, o diagnóstico realízase despois do diagnóstico por ultrasonido e un exame por un flebólogo. Non obstante, en casos especialmente difíciles, o exame debe realizarse por etapas.
- primeiro, realízase un exame e interrogatorio exhaustivos por parte dun cirurxián flebólogo;
- se é necesario, o paciente remítese a métodos de investigación instrumentais adicionais (angioscanning dúplex, fleboscintigrafía, linfoscintigrafía);
- os pacientes con enfermidades concomitantes (osteocondrose, eczema varicoso, insuficiencia linfovenosa) están invitados a consultar os principais consultores especialistas sobre estas enfermidades) ou métodos de investigación adicionais;
- todos os pacientes que requiran cirurxía son consultados previamente polo cirurxián operador e, se é necesario, polo anestesiólogo.
Tratamento
O tratamento conservador está indicado principalmente para pacientes que teñen contraindicacións para o tratamento cirúrxico: segundo o estado xeral, cunha lixeira dilatación das veas, causando só inconvenientes estéticos, en caso de rexeitamento da intervención cirúrxica. O tratamento conservador ten como obxectivo previr o desenvolvemento da enfermidade. Nestes casos, débese aconsellar aos pacientes que vendan a superficie afectada cunha venda elástica ou que usen medias elásticas, que periódicamente dean ás pernas unha posición horizontal, que realicen exercicios especiais para o pé e a parte inferior da perna (flexión e extensión nas articulacións do nocello e dos xeonllos). para activar a bomba musculo-venosa. A compresión elástica acelera e mellora o fluxo sanguíneo nas veas profundas da coxa, reduce a cantidade de sangue nas veas safenas, evita a formación de edema, mellora a microcirculación e contribúe á normalización dos procesos metabólicos nos tecidos. O vendaxe debe comezar pola mañá, antes de levantarse da cama. A venda aplícase cunha lixeira tensión desde os dedos dos pés ata a coxa coa captura obrigatoria do talón e da articulación do nocello. Cada rolda posterior da vendaxe debe superpoñerse á anterior á metade. Recoméndase usar mallas terapéuticas certificadas cunha selección individual do grao de compresión (de 1 a 4). Os pacientes deben levar calzado cómodo con sola dura e tacóns baixos, evitar permanecer de pé prolongado, traballo físico pesado, traballar en zonas quentes e húmidas. Se, debido á natureza da actividade de produción, o paciente ten que estar sentado durante moito tempo, entón as pernas deben estar en posición elevada, substituíndo un soporte especial da altura necesaria baixo os pés. É recomendable cada 1-1, 5 horas camiñar un pouco ou levantarse 10-15 veces. As contraccións resultantes dos músculos da pantorrilla mellora a circulación sanguínea, mellora a saída venosa. Durante o sono, as pernas deben ser traizoadas nunha posición elevada.
Recoméndase aos pacientes limitar a inxestión de auga e sal, normalizar o peso corporal, tomar periodicamente diuréticos, medicamentos que melloran o ton das veas / Segundo as indicacións, prescríbense medicamentos que melloran a microcirculación nos tecidos. Para o tratamento, recomendamos o uso de antiinflamatorios non esteroides.
Un papel esencial na prevención de varices pertence á fisioterapia. En formas sen complicacións, os procedementos de auga son útiles, especialmente natación, baños de pés quentes (non superiores a 35 °) cunha solución de 5-10% de sal comestible.
Escleroterapia por compresión
As indicacións para a terapia de inxección (escleroterapia) para varices aínda están a debaterse. O método consiste na introdución dun axente esclerosante na vea dilatada, a súa posterior compresión, desolación e esclerose. As drogas modernas usadas para estes fins son bastante seguras, é dicir. non provocar necrose da pel ou do tecido subcutáneo cando se administra por vía extravasal. Algúns especialistas usan a escleroterapia para case todas as formas de varices, mentres que outros rexeitan o método por completo. O máis probable é que a verdade estea nalgún lugar intermedio, e ten sentido que as mulleres novas con estadios iniciais da enfermidade usen un método de tratamento de inxección. O único é que deben ser advertidos sobre a posibilidade de recorrencia (maior que con cirurxía), a necesidade de usar constantemente unha venda de compresión fixa durante moito tempo (ata 3-6 semanas), a probabilidade de que varias sesións.
O grupo de pacientes con varices debe incluír pacientes con telangiectasias ("araña") e dilatación reticular de pequenas veas safenas, xa que as causas destas enfermidades son idénticas. Neste caso, xunto coa escleroterapia, é posible levar a cabocoagulación láser percutánea, pero só despois da exclusión das lesións das veas profundas e perforantes.
Coagulación láser percutánea (PCL)
Trátase dun método baseado no principio da fotocoagulación selectiva (fototermólise), baseado na diferente absorción da enerxía do láser por parte de diversas substancias do corpo. Unha característica do método é a sen contacto desta tecnoloxía. O accesorio de enfoque concentra a enerxía no vaso sanguíneo da pel. A hemoglobina nun vaso absorbe selectivamente raios láser dunha determinada lonxitude de onda. Baixo a acción dun láser na luz do vaso, prodúcese a destrución do endotelio, o que leva ao pegado das paredes do vaso.
A eficiencia do PLC depende directamente da profundidade de penetración da radiación láser: canto máis profundo sexa o buque, maior será a lonxitude de onda, polo que o PLC ten indicacións bastante limitadas. Para os vasos cun diámetro superior a 1, 0-1, 5 mm, a microescleroterapia é a máis eficaz. Dada a propagación estendida e ramificada das arañas nas pernas, o diámetro variable dos vasos, actualmente úsase activamente un método combinado de tratamento: na primeira fase, realízase a escleroterapia de veas cun diámetro superior a 0, 5 mm, despois utilízase un láser para eliminar os "asteriscos" restantes de menor diámetro.
O procedemento é practicamente indoloro e seguro (non se usan anestésicos e refrixeración da pel) porque a luzaparellorefírese á parte visible do espectro e calcúlase a lonxitude de onda da luz para que a auga dos tecidos non ferva e o paciente non se queime. Recoméndase aos pacientes con alta sensibilidade á dor aplicar previamente unha crema con efecto anestésico local. O eritema e o edema desaparecen despois de 1-2 días. Despois do curso, durante aproximadamente dúas semanas, algúns pacientes poden experimentar un escurecemento ou claridade da zona tratada da pel, que despois desaparece. Nas persoas con pel clara, os cambios son case imperceptibles, pero en pacientes con pel escura ou bronceado forte, o risco de tal pigmentación temporal é bastante alto.
O número de procedementos depende da complexidade do caso - os vasos sanguíneos están a diferentes profundidades, as lesións poden ser insignificantes ou ocupar unha superficie bastante grande da pel - pero normalmente non máis de catro sesións de terapia con láser (5-10 minutos). cada un) son necesarios. O resultado máximo en tan pouco tempo conséguese debido á forma "cadrada" única do pulso luminoso do dispositivo, o que aumenta a súa eficiencia en comparación con outros dispositivos, ao mesmo tempo que reduce a posibilidade de efectos secundarios despois do procedemento?
Cirurxía
A intervención cirúrxica é o único tratamento radical para pacientes con varices da extremidade inferior. O obxectivo da operación é eliminar mecanismos patoxenéticos (refluxo veno-venoso). Isto conséguese eliminando os troncos principais das veas safenas grandes e pequenas e ligando as veas comunicantes incompetentes.
O tratamento das varices mediante cirurxía ten unha historia de cen anos. Anteriormente, e moitos cirurxiáns aínda usaban grandes incisións ao longo do curso de varices, anestesia xeral ou espiñal. Os rastros despois desta "miniflebectomía" seguen sendo un recordatorio de toda a vida da operación. As primeiras operacións nas veas (segundo Schade, segundo Madelung) foron tan traumáticas que o dano deles superou o dano das varices.
En 1908, un cirurxián estadounidense inventou un método para arrancar a vea safena mediante unha sonda de metal duro cunha oliva e arrancada de veas. Nunha forma mellorada, este método de cirurxía para a eliminación de varices aínda se usa en moitos hospitais públicos. Os afluentes varicosos son eliminados mediante incisións separadas, como suxeriu o cirurxián Narat. Así, a flebectomía clásica chámase método Babcock-Narata. A flebectomía Phlebcock-Narath ten desvantaxes: grandes cicatrices despois da cirurxía e sensibilidade da pel deteriorada. A capacidade de traballo redúcese en 2-4 semanas, o que dificulta que os pacientes accedan ao tratamento cirúrxico das varices.
Os flebólogos da nosa rede de clínicas desenvolveron unha tecnoloxía única para o tratamento das varices nun día. Os casos difíciles son tratados usandotécnica combinada. Os principais troncos varicosos grandes son eliminados mediante decapado por inversión, o que supón unha intervención mínima mediante mini-incisións (de 2 a 7 mm) da pel, que practicamente non deixan cicatrices. O uso de técnicas minimamente invasivas implica un mínimo trauma tisular. O resultado da nosa operación é a eliminación de varices cun excelente resultado estético. Realizamos tratamento cirúrxico combinado baixo anestesia total intravenosa ou espinal, e a estancia hospitalaria máxima é de ata 1 día.
O tratamento cirúrxico inclúe:
- Crossectomía - cruzando a confluencia do tronco da gran vea safena no sistema venoso profundo
- Stripping - eliminación dun fragmento varicoso dunha vea. Só se elimina a vea transformada por varices, e non toda a vea (como na versión clásica).
En realidademiniflebectomíaveu substituír o método de eliminación de varices afluentes das veas principais segundo Narata. Previamente, ao longo da varice, facíanse incisións na pel de 1-2 a 5-6 cm, a través das cales se identificaban e eliminaban as veas. O desexo de mellorar o resultado estético da intervención e de poder eliminar as veas non mediante incisións tradicionais, senón mediante mini-incisións (puncións), obrigou aos médicos a desenvolver ferramentas que lles permitan facer case o mesmo a través dun mínimo defecto da pel. Así apareceron conxuntos de "ganchos" de flebectomía de varios tamaños e configuracións e espátulas especiais. E no canto do bisturí habitual para pinchar a pel, comezaron a usar bisturís cunha folla moi estreita ou agullas de diámetro suficientemente grande (por exemplo, unha agulla que se usa para tomar sangue venoso para analizar cun diámetro de 18G). Idealmente, o rastro dunha punción cunha agulla deste tipo despois dun tempo é practicamente invisible.
Para algunhas formas de varices, tratamos de forma ambulatoria con anestesia local. O mínimo trauma durante a miniflebectomía, así como un pequeno risco de intervención, permiten realizar esta operación nun hospital de día. Despois dunha observación mínima na clínica despois da operación, o paciente pode volver a casa por conta propia. No período postoperatorio, mantense un estilo de vida activo, foméntase a camiñada activa. A incapacidade temporal normalmente non supera os 7 días, entón é posible comezar a traballar.
Cando se usa a microflebectomía?
- Cun diámetro de troncos varicosos dunha vea safena grande ou pequena de máis de 10 mm
- Despois de sufrir tromboflebite dos principais troncos subcutáneos
- Despois da recanalización do tronco despois doutros tipos de tratamento (EVLK, escleroterapia)
- Eliminación de varices individuais moi grandes.
Pode ser unha operación independente ou ser un compoñente do tratamento combinado de varices, combinado co tratamento de veas con láser e escleroterapia. A táctica de aplicación determínase individualmente, sempre tendo en conta os resultados da exploración dúplex de ultrasóns do sistema venoso do paciente. A microflebectomía úsase para eliminar veas de varias localizacións que foron modificadas por varias razóns, incluídas as da cara. O profesor Varadi de Frankfurt desenvolveu as súas útiles ferramentas e formulou os postulados básicos da microflebectomía moderna. O método de flebectomía Varadi dá un excelente resultado cosmético sen dor e hospitalización. Este é un traballo moi minucioso, case de xoias.
Despois da cirurxía de veas
O período postoperatorio despois da flebectomía "clásica" habitual é bastante doloroso. Ás veces, os hematomas grandes son perturbadores, hai edema. A cicatrización das feridas depende da técnica cirúrxica do flebólogo, ás veces hai fugas linfáticas e formación prolongada de cicatrices notables, moitas veces despois dunha gran flebectomía hai unha violación da sensibilidade na zona do talón.
En cambio, despois da miniflebectomía, as feridas non precisan de sutura, xa que só son puncións, non hai sensacións de dor e na nosa práctica non se observaron danos nos nervios da pel. Non obstante, tales resultados da flebectomía só son alcanzados por flebólogos moi experimentados.
Pedir cita cun flebólogo
Asegúrese de consultar a un especialista cualificado no campo das enfermidades vasculares.